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Ações contra planos de saúde: Entenda seus direitos

Gilberto de Jesus da Rocha Bento Júnior - Em 08/05/2017

São muitos os brasileiros que tem reclamações dos planos de saúde. Por isso, é muito importante que os consumidores se atentem aos seus direitos, já que, hoje um plano de saúde é fundamental para a segurança da família brasileira. Há um bom tempo se observa o sofrimento de quem mais necessita de tratamento de saúde por conta das ilegalidades das empresas administradoras desses planos.

As ocorrências mais comuns ligadas à cobertura dos planos são: negativas dos pagamentos de próteses, cirurgias, exames e Internações; reajustes e cláusulas abusivos; reembolsos limitados e rejeitados.
 
Quando o assunto é saúde, hospital, doença, as pessoas tendem a ficar mais fragilizadas, precisam de apoio, suporte, e quando percebem que terão de enfrentar problemas com a administradora do plano de saúde, nasce um sentimento ruim, sente- se lesadas. Veja como agir nesses casos:
 
NEGATIVA DE ATENDIMENTO
Uma das práticas ilegais do plano de saúde é informar ao paciente que não pagará uma prótese, não permitirá uma cirurgia ou ainda, alegam custo excessivo para não autorizar que o paciente faça uma internação de emergência.
 
A Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, então a operadora usa prática ilegal, podendo dizer até que é má-fé.
 
Até em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde - Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.
 
A partir de 2014 todos os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer.
 
Se acontecer uma dessas negativas para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos.
 
AUMENTOS ABUSIVOS
Em relação aos problemas com reajustes e preços das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS a responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para os reajustes dos planos privados.
 
O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor - Amplo), causando ônus injusto aos consumidores.
 
Nos tribunais, as decisões têm proibido tais aumentos e obrigado às operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pagos a mais.
 
Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contato. Sob o “argumento” de que, com o aumento de idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir.
 
Nesses casos os tribunais têm amplamente rechaçado e dado ganho de causa ao consumidor injustiçado, contando inclusive com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, e que proíbe o plano de saúde cobrar a mais do consumidor com mais de 60 anos.
 
SINISTRALIDADE
Outro problema comum é o encarecimento do plano de saúde por sinistralidade. Na prática, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança.
 
Tal postura é ilegal e também tem sido derrubada pelos juízes. Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde podem ser resolvidos por meio de ações judiciais.
 
GILBERTO DE JESUS DA ROCHA BENTO JÚNIOR é advogado especializado em Direito Tributário, Empresarial, Processual e Constitucional
 
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