Fraudes em planos de saúde: estudo mapeia os tipos mais comuns

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alerta contra as fraudes em planos de saude

Fraudes na indústria da saúde se tornam cada vez mais caras, diversificadas e sofisticadas, gerando prejuízos financeiros. Somente em 2022, estima-se que o volume de fraudes de reembolso tenha atingido cerca de R$ 3,5 bilhões.

Dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) revelam que 135 inquéritos policiais foram abertos em 2022 para investigação de fraudes contra operadoras de planos de saúde. Em muitos casos, a violação é realizada por infratores que falsificam documentos, alegam tratamentos e consultas que nunca existiram e tentam receber um ressarcimento indevido.

“Além dos desafios comuns à maioria das indústrias, como as megatendências globais – especialmente disrupções tecnológicas e mudanças climáticas –, a indústria da saúde precisa também enfrentar o risco de fraudes relacionadas, especialmente, aos reembolsos solicitados às operadoras de planos de saúde, que causam prejuízos bilionários. É preciso uma união mais forte do setor para superar os desafios de todo o ecossistema. A interoperabilidade pode ser uma peça-chave para transformar e racionalizar custos, além de melhorar a satisfação dos beneficiários e prevenir infrações”, afirma Bruno Porto, sócio e líder de Saúde da PwC Brasil. 

Esquemas sofisticados, que envolvem bancos digitais ou mesmo empresas de fachada, têm sido identificados com frequência e podem, muitas vezes, ser descobertos após meses ou anos de prejuízo, tornando seu impacto ainda mais expressivo. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, as fraudes podem custar quase R$ 20 bilhões às operadoras de planos de saúde no Brasil e elevam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes.

A PwC Brasil mapeou os tipos de fraudes mais comuns e as identificou em função da recorrência: uso de dados pessoais de terceiros; empréstimo da carteirinha do seguro; fracionamento de recibos; reembolso assistido ou auxiliado; falso estado clínico; golpes virtuais e falsas informações na contratação.

O uso da inteligência artificial no combate às fraudes

A adoção de ferramentas de inteligência artificial (IA) e Big Data, junto com a crescente digitalização do setor, mostram-se cruciais para detecção rápida e precisa de processos fraudulentos que geram prejuízos bilionários nas receitas de operadoras em todo o país.

A IA é uma das melhores tecnologias para identificar com rapidez atividades suspeitas, múltiplos logins ou mesmo acessos a partir de regiões distantes em um tempo relativamente curto. Além disso, ela ajuda a bloquear algoritmos criados por cibercriminosos que tentam copiar perfis e comportamentos dos beneficiários para fraudar os sistemas das operadoras. A IA já pode ser usada também para prever e prevenir fraudes. Um exemplo é a criação de bloqueios inteligentes, como autenticação multifatorial, para que o cliente tenha acesso a uma conta.

“As operadoras de saúde precisam começar a usar a inteligência artificial com rapidez, mas muita cautela. Para que isso seja uma oportunidade e não um risco, a ética e responsabilidade devem andar lado a lado com a nova tecnologia. O uso do deep learning e cruzamento de dados no setor é imprescindível, já que eles têm o potencial de trazer muitos benefícios em relação à segurança da saúde”, frisa Rodrigo Provazzi,sócio da PwC Brasil.

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